El nacimiento prematuro es una etapa difícil, cada día es un día ganado. Y perdón papas si a veces los médicos nos escuchamos y nos tornamos "fríos", … ustedes iniciaron un maratón y nos han entregado a su hijo, al igual que ustedes lo vamos protegiendo para llegar a la meta, sin embargo a veces hay obstáculos con los que tropezamos, en ocasiones nos levantamos ilesos, en otras quedamos heridos y otras quedamos en el camino… Así no solo compartimos la alegría cuando todo resulta bien… cuando las cosas son "aplastantes" el dolor que ustedes sienten no es inherente a nosotros, también nos duele la perdida de el "hijo" que cuidamos en el maratón, y debemos decirles que fue el bebe más feliz por contar con el amor incondicional de sus padres.

                                                                                                                                                   Por: Claudia L Calderón Jiménez

NACIMIENTO PRETERMINO

1° Definición: el recién nacido prematuro o recién nacido pretérmino es aquel cuya edad gestacional es menor de 37 semanas completas. Prematurez o Prematuridad es sinónimo de inmadurez y esta es su mejor definición. Los factores más de terminantes en la sobre vida del recién nacido pretérmino son su madurez determinada en la edad gestacional y el peso al nacer. Los prematuros se han clasificado en:

  • Prematuros extremos: 20 – 27 semanas de gestación (SDG)
  • Prematuridad moderada: 28 – 31 Semanas de gestación (SDG)
  • Prematuridad tardía: 32 – 36 Semanas de gestación (SDG)
De acuerdo al peso se clasifican en:
  • Adecuados para la edad gestacional (AEG)
  • Pequeño para la edad gestacional (PEG)
  • Grande para la edad gestacional (GEG)

ESTADISTICAS

El parto prematuro se ha convertido en un problema de salud perinatal importante en todo el mundo. El porcentaje de nacimientos prematuros se ha incrementado en las últimas dos décadas. Estadísticas de Estados Unidos reportan que es ese país el 9.1% fueron prematuros en 1991 y aumento a 12.3% en el 2003, lo que representa un incremento del 31%, para el 2006 el porcentaje subió a 12.8% por lo que 5000 o más de los nacimientos cayeron en parto prematuro. La taza de prematurez en Europa es del 5 al 7% en los países desarrollados la prematurez es responsable del 60 al 80% de las muertes en recién nacidos y mal formaciones. En México entre el 12 y 13% de los nacimientos son prematuros.

CONSECUENCIAS

Las consecuencias del parto pretérmino pueden agruparse en cuatro grandes categorías:

1. Complicaciones del embarazo:

  • Infecciones maternas
  • Embarazo gemelar o múltiple (Posibilidad de PP en gemelos 50% y triples 90%)
  • Ruptura Prematura de Membranas
  • Polihidramnios
  • Hemorragia uterina
  • Cirugía intra-abdominal (cirugía de vesícula, apéndice, de ovario ,etc.)
  • Infección de vías urinarias
  • Trauma físico / emocional
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Preclampsia o hipertensión arterial
  • Placenta previa o baja
  • Frecuencia cardiaca fetal anormal
  • Antecedentes de Abortos o Pérdidas gestacionales en el 2º trimestre
  • Malformaciones uterinas
  • Cirugías del cérvix
2. Causas epidemiológicas
  • Edad materna
  • Extremos de la vida reproductivos (muy joven o muy mayor)
  • Intervalo gestacional corto (embarazos seguidos)
  • Delgadez extrema
  • Bajo peso en la mamá
  • Nivel socioeconómico bajo
  • Raza negra
  • Control perinatal deficiente
  • Drogadicción, tabaquismo y alcoholismo
  • Accidentes
  • Relaciones sexuales de riesgo
  • Estado emocional materno
  • Embarazo no deseado
  • Partos prematuros previos
  • Aumento en las intervenciones obstétricas a edades tempranas de la gestación (Cesárea).
3. Factores iatrogénicos
  • Es un daño producido por un procedimiento médico o quirúrgico, que el médico administra o realiza dentro una indicación correcta.
4. Causas desconocidas
  • Engloba el 60 al 70% de los casos

DEFINICIÓN DE UCIN, UCIREN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Ante el nacimiento pretérmino el recién nacido es ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), unidad hospitalaria que proporciona los cuidados y atenciones necesarios para continuar con su desarrollo, visitar por primera vez a tu hijo en esta unidad puede resultar impactante, ya que el recién nacido se encuentra monitoreado con diversos sensores conectados a su cuerpo, sin embargo muchos de ellos no generan ninguna consecuencia en su salud. Conforme el bebé evoluciona favorablemente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIREN) para continuar con su tratamiento y, posteriormente a Crecimiento y Desarrollo donde se espera que alcance el peso ideal para ser enviado a casa. Cada UCIN cuentan con su protocolo de atención al recién nacido, por lo que los horarios de convivencia entre padres e hijos varían de un hospital a otro. EN LA UCIN ENCONTRARÁS MONITORES Y RECURSOS MATERIALES TALES COMO:

MONITORES ELECTRÓNICOS

Se cuenta con múltiples instrumentos de apoyo diagnóstico y de vigilancia continua aplicables en la atención de los recién nacidos críticamente enfermos. Una gran parte de estos instrumentos tienen un diseño tal que no requieren de invasión corporal para hacer sus mediciones, dando como resultado, en primer término, no realizar maniobras necesariamente dolorosas, evitar infecciones, problemas trombóticos y perforaciones accidentales entre otros. Todos los equipos de monitoreo continuo deben contar con alarmas visuales, auditivas, o ambas, y éstas deben estar activadas y con límites bien establecidos para cada paciente en particular.

MONITOR DE APNEA.

Este indicado principalmente para vigilancia del neonato con peso menor de 1,500 g que sea portador de hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos no corregidos, retiro de asistencia ventilatoria mecánica. Vigilar en forma continua la aparición de pausas apneicas (cese de la respiración)

OXIMETRO DE PULSO.

Mide la frecuencia del impulso en un minuto y el porcentaje de saturación de oxígeno en la sangre arterial, con lo cual se tiene una aproximación de la condición de la oxemia (oxigeno en sangre) del paciente, y cuenta las pulsaciones por minuto (frecuencia cardiaca)

MONITOR DE PRESION ARTERIAL NO INVASIVA.

En el recién nacido críticamente enfermo, la tensión arterial debe vigilarse en forma frecuente como parte de la evaluación hemodinámica, como es el caso de pacientes con estado de choque. Se utiliza un brazalete adecuado para la circunferencia del brazo o muslo; las señales se obtienen mediante un dispositivo que se infla y desinfla automáticamente, registrando presión arterial sistólica, diastólica y presión media.

MONITOR DE ELECTROCARDIOGRAMA Y DE RESPIRACION

Muestra en una pantalla el trazo continuo de las ondas que se generan por el sistema de conducción del corazón y la actividad que cada contracción genera. En forma simultánea registra la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

CUNA DE CALOR RADIANTE

(Cuna abierta). Recomendable para todo paciente menor de 1,500g. Consiste en un dispositivo colocado por arriba del cuerpo del niño, el cual irradia calor, y se autorregula con la temperatura del paciente. Tenemos accesibilidad al paciente, lo cual permite maniobras como intubación, instalación de catéteres, sondas, venoclisis, sin alterar significativamente la temperatura del paciente.

INCUBADORA

(Cuna cerrada) Recomendable en el paciente que ya supero su fase crítica, que ya no amerita maniobras continuas. Consiste en un mueble con cubierta de acrílico o plástico con ventanas para tener acceso al paciente; aumenta la temperatura ambiente mediante una resistencia y un motor, el cual hace que el aire calentado circule de manera continua. Mantiene al paciente en condiciones adecuadas de aislamiento, temperatura, humedad y oxigenación.

LAMPARA DE FOTOTERAPIA

Consiste en lámparas o focos denominados de luz de día, blanco frío, azul, verde, halógeno y fibra óptica. Se utiliza para prevenir la hiperbilirrubinemia (pigmento amarillo que tiñe la piel y mucosas) en los primeros días de vida.

CASCO CEFÁLICO

Es una esfera de acrílico de diversos tamaños, la cual cubre la cabeza del niño, se utiliza cuando se requiere incrementar la concentración de oxígeno por arriba del 30%

VENTILADORES

La mayoría de los recién nacidos prematuros requieren apoyo para respirar, debido a su inmadurez pulmonar, el objetivo es mantener una buena oxigenación y una adecuada función respiratoria, para esto se requiere de la aplicación de un tubo a través de la boca que llega a la tráquea (Intubación Endotraqueal), conectándolo a un aparato (Ventilador) que introduce oxígeno al pulmón, a una presión determinada a las necesidades del bebé.

PERSONAL MÉDICO ESPECIALIZADO

Médicos Neonatólogos, Enfermeras con especialidad en manejo del paciente pediátrico o neonato, especialistas en terapia respiratoria, en rayos X, Oftalmólogos pediatras, Neurólogos pediatras, Terapeutas Físicos, Trabajadores Sociales, Psicólogos. Algunos de estos especialistas se encuentran de forma permanente en la unidad, mientras otros están de manera aleatoria.

ENFERMEDADES QUE SE TRATAN EN LA UCIN

Para  un mejor entendimiento, hablaremos de las enfermedades y su tratamiento de acuerdo a  “aparatos y sistemas” del bebe.

  1. SISTEMA RESPIRATORIO
    1. BEBE INTUBADO: Requiere de conectarlo a un ventilador para que haga la función del pulmón. El bebe puede no respirar o tener una respiración insuficiente.  En el ventilador (respirador) se programa una determinada frecuencia respiratoria (numero de respiraciones por minuto) así como la presión  (fuerza) necesaria para expandir los pulmones con cierta concentración de oxigeno (en el medio ambiente  tenemos una concentración de oxigeno al 21%,  en el ventilador generalmente se puede manejar una  concentración del 30 al 100%).
    2. BEBE CON CPAP: El bebe tiene unas “puntas nasales”  por las que se le administra una presión continua (como un soplido constante) que mantiene los pulmones con una adecuada expansión. El bebe respira solo, pero requiere de cierta presión y  una mayor concentración de oxigeno que el medio ambiente.
    3. BEBE CON Casco cefálico o tubo de oxigeno: El bebe tiene  una respiración adecuada (con suficiente fuerza y frecuencia  para  expandir sus pulmones), solo requiere de una concentración de oxigeno mayor que la del medio ambiente.

El bebe intubado puede pasar a CPAP y/o a casco cefálico (El bebe se va recuperando y “destetando” del apoyo respiratorio)
A veces podemos comenzar con casco cefálico pero el bebe puede no tener la resistencia suficiente por lo que finalmente “se cansa” y terminamos colocándole un CPAP o intubandolo. Esta es una evolución muchas veces esperada (antes de que se canse,  el médico decide ofrecerle un mayor apoyo) y no necesariamente implica un deterioro.

En los bebes prematuros hay deficiencia de “surfactante”, sustancia que se encarga de que no se colapsen los pulmones. Entre más prematuro, más probable que se presente este déficit, conocido como “Enfermedad de membranas hialinas” (producto que se forma al colapsarse los alveolos). El tratamiento consiste en administrar el surfactante en los pulmones (a través del tubo de la tráquea), este puede ser de origen sintético o animal (se prefiere este ultimo por ser más eficaz).
 En ocasiones algunas mamas reciben esquema de madurez pulmonar, este consiste en inyecciones intramusculares de esteroides durante 2 días, así se disminuye la probabilidad de deficiencia de surfactante en el bebe.
A veces el bebe no  tiene la  fuerza suficiente para eliminar el liquido que está en sus pulmones (hay que recordar que en útero vive en un medio liquido) lo que produce “retención de liquido pulmonar”, entonces el bebe respira a una frecuencia más de lo normal (más de 60 por minuto) intentando eliminar este liquido. A las 72 hrs comienza a mejorar y puede requerir cualquiera de los 3 tipos de apoyo respiratorio que comentamos.
Neumonía: el bebe puede infectarse de los pulmones in útero o al pasar por el canal de parto o una vez que ha nacido. Es una infección común en el recién nacido prematuro.
Ante  una neumonía el bebe puede requerir cualquier tipo de apoyo respiratorio y por supuesto antibióticos a través de la vena.
Apneas: quiere decir que el bebe deja de respirar, puede ser por su prematurez y se puede manejar con CPAP y medicamentos.

  1. CARDIOVASCULAR

Algunas ocasiones pueden requerir de “aminas” que son sustancias que ayudan al corazón para bombear sangre de forma eficaz a los diferentes órganos del bebe.
Es común la presencia de “persistencia de conducto arterioso”, es un vaso que conecta un vaso pulmonar con la aorta (la arteria más grande del cuerpo), es normal en la vida fetal pero con las primeras respiraciones este conducto se cierra. Si continua abierto se produce una fuga de sangre y se sobrecarga el corazón (insuficiencia cardiaca)  lo que además puede entorpecer  la evolución respiratoria. Si no cierra solo se puede utilizar un medicamento para cerrarlo.
Se pueden colocar “catéteres” en los vasos umbilicales, esto nos permite administrar medicamentos (venoso) y tomar muestras de sangre para exámenes de laboratorio (arteria). Cuando esto no es posible  se pondrá un suero en la mano o pie superficial (como en la mama) o una manguerita más larga (catéter) y para tomar  muestras se picara el talón o directamente  una vena en mano o pie.

  1. INFECCIOSO

Todos  los bebes son inmaduros en su sistema de defensas, lo son más los prematuros. Si a lo anterior, añadimos que son bebes “multiinvadidos” (tienen un tubo que va a sus pulmones y tienen mangueritas  en sus venas), es necesario el manejo con antibióticos. Muchas veces (la mayoría) no encontraremos un germen culpable del estado del bebe, pero la mejoría  con los antibióticos es evidente y deberá determinar el tratamiento según el médico lo indique.

  1. DIGESTIVO

Lo ideal es iniciar la alimentación (en pequeñas cantidades) lo más pronto posible, sin embargo no siempre es posible pues el bebe debe tener cierta “estabilidad” para tener una adecuada digestión. Así mismo el que no coma no debe desalentarnos, el bebe recibe todos sus nutrientes a través de la vena con lo que se conoce como nutrición paraenteral (compuesta por proteínas, grasas y azucares). Muchas veces se da una alimentación no nutritiva, esto quiere decir que la función es estimular el tubo digestivo para que madure en su función y en su estructura para mejorar la función digestiva.
La presencia de enterocolitis necrotizante (falta de sangre y oxigeno al intestino)  es una enfermedad relativamente frecuente en el recién nacido prematuro, el bebe se deja en ayuno, con nutrición  paraenteral y antibióticos .A veces requiere de manejo con cirugía.
Todos los bebes (incluso nosotros) tienen reflujo. Es como si acostáramos a  una botella llena de agua… se sale el agua (los bebes solo toman liquido y siempre están acostados). En un bebe prematuro el tubo digestivo es mas inmaduro y por lo tanto con más probabilidad de reflujo, no sería raro que en esta etapa y dentro del hospital (incluso afuera) el bebe requiera de tratamiento para el reflujo.
En un inicio el bebe comerá por sonda, primero porque no sabe succionar (esto se presenta a partir de las 34 semanas) o porque la succión es el único desgaste calórico que tiene el bebe, por lo tanto si le damos por succión, no subirá tanto de peso.

  1. NEUROLOGICO

El  bebe prematuro antes de las 34 semanas de gestación, tiene riesgo de que sangre en el interior de su cabeza, esto se debe a que existe un sistema de vasos frágiles (matriz germinal). El riesgo de este sangrado (hemorragia intraventricular) ocurre en la primera semana de vida, principalmente en los primeros 3 días de vida. Para valorar esta posibilidad se realizan ultrasonidos transfontanelares (en la fontanela, mejor conocida como mollera)
Se debe realizar una valoración oftalmológica, la retinopatía del prematuro se presenta debido al manejo con oxigeno, así mismo se deben realizar potenciales visuales y auditivos   antes de su egreso.
La realización de un estudio poligráfico del sueño nos ayudara a  saber si las apneas del bebe son por inmadurez  o por obstrucción de la vía respiratoria (como  en el caso del reflujo gastroesofágico)

  1. OTROS

Suele presentarse la ictericia por elevación de las bilirrubinas (coloración amarillenta de la piel y ojos)  que pueden ser toxicas por lo que se maneja con luz (fototerapia)
Requieren de “manejo mínimo”  lo más parecido a su vía in útero, poca luz, antifaz, tapones en oído.
Podemos encontrarlos en cunas cerradas o cubiertos con bolsas de plástico (para que no pierdan calor y agua), algunos cables para monitoreo de la frecuencia cardiaca y electrocardiograma,  frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxigeno (oxigeno en su cuerpo), etc.

 

Agradecemos al Dr. Martin Tulio Santa Rita,
Dr. Francisco Ramírez  Santa Rita,
Dra. Claudia L Calderón Jiménez,
Dra. Jasibe García Rojas,
Dr. Enrique Udaeta,
Dra. Claudia de la Vega
Por compartir sus conocimientos
y enriquecer esta sección.